オフィス光119

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オフィス光119の追加ご契約
お申し込み（ヒアリング）フォーム

「オフィス光119」の追加ご契約お申し込みは、以下のフォームに必要事項をご入力のうえ送信してください。
ご回答頂いた内容をもとに、担当者より詳しいご案内をさせて頂きます。
※ご不明な項目がある場合は、「不明」とご入力をお願いします。

1.ご本人様確認

お申し込みをするあなたはご契約者ご本人様ですか？

※ご本人様確認（本人性確認）とは、ご契約されるプロバイダ及びその付随するサービスにおける契約者と申し込み者が同一かどうかの確認です。
契約者ご本人様以外の方がお手続きいただく場合は、契約者様のお申し込み意思を必ずご確認いただき、認識相違がないようにお願いいたします。

該当する項目を選択してください
  • 契約者ご本人様
  • 契約者ご本人様以外
お申し込みには同意が必要です
契約者（名義人）の同意を得て、申し込みいたします

2. お客様情報について

必要な情報をご入力ください。

会社名／屋号
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会社名／屋号（カナ）
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ご契約名義
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お申し込み者名
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姓 名
お申し込み者名（カタカナ）
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性別
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※お申し込み完了後にお申し込み内容の確認や、サービスのご利用に関する重要な通知をお送りします。確実に受信できるメールアドレスをご登録ください。

連絡先電話番号
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ご連絡希望時間
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3. 新しいご利用場所について

必要な情報をご入力ください。

オープン時期
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郵便番号
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都道府県
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市区郡
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市区郡（カナ）
　
町村大字
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町村大字（カナ）
　
字丁目
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番地
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建物名
　
部屋番号
　
ご希望のお支払い方法
　
開通のお知らせ送付先
　

※工事前に送付されます

開通のお知らせ送付先:お宛名
　
開通のお知らせ送付先:ご担当者名
　
開通のお知らせ送付先:郵便番号
　
住所の自動入力
開通のお知らせ送付先:都道府県
　
開通のお知らせ送付先:市区町村
　
開通のお知らせ送付先:番地
　
開通のお知らせ送付先:建物名
　
請求書の送付先
　

※工事前に送付されます

請求書の送付先:お宛名
　
請求書の送付先:ご担当者名
　
請求書の送付先:郵便番号
　
住所の自動入力
請求書の送付先:都道府県
　
請求書の送付先:市区町村
　
請求書の送付先:番地
　
請求書の送付先:建物名
　

4. 追加契約される建物について

必要な情報をご入力ください。

建物種別
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建物の管理会社
必須
管理会社名
　

※管理会社が別にある方のみ選択してください。

管理会社ご連絡先
　
- -

※管理会社が別にある方のみ選択してください。

管理会社ご担当者名
　

※管理会社が別にある方のみ選択してください。

5. 電話帳について

必要な情報をご入力ください。

電話帳への掲載
　
電話帳への掲載名
　
電話帳への掲載名（フリガナ）
　
電話帳の配達
　

6. ご利用内容について

必要な情報をご入力ください。

【光回線】インターネット
　
【光電話】電話番号の数
　
【国際電話】
　

※料金変更なし

【Wi-Fi】無線ルーター
　
【メール】メールの利用
　
その他ご希望など
　

重要事項説明確認

お申し込みの際は必ず「重要事項説明」をご確認の上、お申し込みください。

個人情報の取り扱いについて

お客さまの個人情報は今回の用途のほかに、ダイレクトメールや電話にてサービスのご案内をさせていただく場合に使用いたします。お客さまの個人情報は「個人情報保護方針」に基づき、適切に取り扱っております。

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